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Volumen 30, Número Suplemento_2
julio de 2007
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ATENCIÓN POSPARTO TEMPRANA—
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ANÁLISIS DE GLUCOSA POSTPARTO—
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ESTUDIO ACTUAL: FALLA DE FPG PARA IDENTIFICAR CASOS DE IGT O DIABETES TIPO 2 6 A 21 SEMANAS DESPUÉS DEL EMBARAZO EN UNA POBLACIÓN MULTIÉTNICA—
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MANEJO DE IGT DESPUÉS DEL EMBARAZO—
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RIESGOS CARDIOVASCULARES EN MUJERES CON DMG PREVIA—
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CONCLUSIONES—
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Referencias
Artículos originales| 01 de julio de 2007
Dr. John L. Kitzmiller;
Dr. John L. Kitzmiller
1División de Medicina Materno Fetal, Sistema de Salud del Condado de Santa Clara, San José, California
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Leona Dang-Kilduff, RN, CDE;
Leona Dang-Kilduff, RN, CDE
2Programa de Diabetes y Embarazo de California, Stanford, California
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Dr. M. Mark Taslimi
Dr. M. Mark Taslimi
3Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Stanford, California
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Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a John L. Kitzmiller, MD, Santa Clara Valley Health System, PEP Services, Suite 340, 750 S. Bascom Ave., San Jose, CA 95128. Correo electrónico:kitz@batnet.com
Cuidado de la diabetes2007;30(Suplemento_2):S225–S235
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Recibió:
28 de marzo de 2006
Aceptado:
09 de mayo de 2006
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John L Kitzmiller,Leona Dang-Kilduff,M.Mark Taslimi; Diabetes gestacional después del parto:Gestión a corto plazo y riesgos a largo plazo.Cuidado de la diabetes1 de julio de 2007; 30 (Suplemento_2): S225–S235.https://doi.org/10.2337/dc07-s221
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Después del tratamiento intensivo que a menudo se requiere para tratar la diabetes mellitus gestacional (DMG), los médicos pueden sentirse tentados a relajarse después del parto. Si se asume que no se necesita más manejo, se puede perder una excelente oportunidad para mejorar el futuro estado de salud de estas mujeres de alto riesgo. Existen preocupaciones especiales para la atención posparto temprana de mujeres con DMG. El fomento y la facilitación de la lactancia materna exclusiva son muy importantes debido a los profundos beneficios para la salud a corto y largo plazo para el lactante y los menores riesgos de obesidad e intolerancia a la glucosa posteriores demostrados en muchas mujeres que amamantan. Se debe elegir un método anticonceptivo que no aumente el riesgo de intolerancia a la glucosa en la madre. Algunas mujeres con DMG tendrán hiperglucemia persistente en los días posteriores al parto que justificarán el tratamiento médico de la diabetes y quizás de la hipertensión, la microalbuminuria y la dislipidemia. El tratamiento debe mantenerse de acuerdo con las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes y otras organizaciones relevantes y ajustarse a las necesidades de la lactancia. El tratamiento debe continuarse de manera adecuada para minimizar los riesgos para el concepto temprano si hay un embarazo planificado o no planificado posterior.
La mayoría de las mujeres con DMG no tendrán hiperglucemia grave después del parto. Este grupo debe ser seguido durante al menos 6 a 12 semanas para determinar su estado de glucosa. Muchos estudios durante 3 décadas en todos los continentes del mundo demuestran el alto riesgo de diabetes posterior en esta población femenina. El grado de este riesgo se evalúa mejor mediante pruebas de tolerancia a la glucosa. Ensayos controlados aleatorizados han demostrado que varias intervenciones (dieta y ejercicio planificado de 30 a 60 min diarios al menos 5 días a la semana y medicamentos antidiabéticos) pueden retrasar o prevenir significativamente la aparición de diabetes tipo 2 en mujeres con intolerancia a la glucosa (IGT). Las mujeres de alto riesgo también pueden ser evaluadas en cuanto a factores de riesgo cardiovascular, con un manejo y seguimiento adecuados para reducir el riesgo de enfermedad coronaria, miocardiopatía y accidente cerebrovascular. Estas mujeres deben ser educadas para buscar una consulta preconcepcional específica antes del próximo embarazo para evitar el efecto teratogénico de la diabetes no reconocida.
ATENCIÓN POSPARTO TEMPRANA—
La provisión de atención obstétrica y neonatal puerperal es la primera preocupación después del parto vagin*l o por cesárea de las mujeres diagnosticadas con DMG (1). Las madres con DMG que tenían un control glucémico imperfecto, obesidad o hipertensión pueden tener una mayor frecuencia de partos prematuros y complicaciones posparto (2–8). Es de esperar que una minoría de bebés deba ser manejada en la unidad de cuidados intensivos neonatales (9,10), pero si es así, es necesario abordar las ansiedades de los padres y fomentar el vínculo entre madre e hijo. Los partos por cesárea y las admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales se ven afectados por los aportes de los padres y médicos y las políticas institucionales, así como determinados por el control glucémico, la obesidad y la hipertensión durante el embarazo. Si se han usado medicamentos para tratar la DMG, por lo general se suspenden en el momento del parto. El estímulo y la capacitación para una nutrición saludable, la actividad física planificada y la reducción de peso según sea necesario, el cese continuo del tabaquismo, la facilitación de la lactancia materna y la planificación efectiva para el próximo embarazo o no más son de gran importancia para todas las madres con DMG después del parto. Las consideraciones relacionadas con la lactancia (11,12) y la anticoncepción (13) en mujeres con DMG se presentan en otra parte de este suplemento.
La persistencia posparto inmediata de hiperglucemia al nivel de diabetes tipo 2 es poco común en mujeres diagnosticadas con DMG, y la diabetes tipo 1 es aún más inusual. Ambos se pueden descartar con unas pocas pruebas de glucosa por punción digital en los primeros días después del parto (para descartar diabetes: glucosa plasmática en ayunas [FPG] <126 mg/dl, <7 mmol/l; glucosa plasmática casual <200 mg/dl, <11,1mmol/l). Si se sospecha diabetes y se confirma mediante ayuno de laboratorio o pruebas de glucosa casuales (14), se continúa con la terapia de nutrición médica, el autocontrol de la glucosa en sangre y la actividad física planificada. El plan de alimentación para diabéticos debe estar diseñado para un buen control glucémico, lactancia efectiva y salud infantil. Es deseable la consulta con un dietista certificado. Si se sospecha y se confirma diabetes tipo 1 (14), se reinicia la terapia con insulina.
Si se sospecha diabetes tipo 2 inmediatamente después del parto, se puede considerar la adición de agentes orales. La gliburida (glibenclamida) o la glipazida no aparecen en la leche materna de las mujeres tratadas (15), y se puede usar cualquier tipo de insulina si es necesario durante la lactancia o la alimentación con biberón. Tres estudios pequeños muestran que la metformina se excreta en la leche materna con un rango de proporciones de leche/plasma de 0,35–0,71, pero sin indicios de efectos nocivos en los lactantes (16–18). Se necesitan estudios más amplios para poder determinar que la terapia con metformina está indicada para mujeres diabéticas durante la lactancia. El uso de acarbosa es atractivo durante la lactancia porque la absorción del fármaco oral es bastante limitada, pero no existen estudios del efecto farmacológico de la absorción gastrointestinal retardada de carbohidratos sobre la calidad de la lactancia. El uso de una tiazolidinediona también podría ser una opción atractiva, ya que los fármacos se unen en gran medida a las proteínas "y el gran volumen de distribución del compartimento materno debería garantizar que relativamente poco pasa a la leche materna" (19), pero no hay estudios como aún del uso de pioglitazona o rosiglitazona en mujeres lactantes diabéticas. Finalmente, la mujer con diabetes debe ser educada sobre1) el riesgo de pérdida fetal temprana y malformaciones congénitas importantes si la hiperglucemia no se controla antes del próximo embarazo,2) la posibilidad de prevención de complicaciones diabéticas con un buen control de la glucosa y la presión arterial, y3) los riesgos a largo plazo de enfermedad cardiovascular (ECV) con diabetes tipo 2 y medios para su prevención (20,21). Se debe recomendar a las mujeres con DMG pero sin diabetes diagnosticada inmediatamente después del parto que se realicen una prueba de tolerancia a la glucosa más tarde, que tengan una consulta previa al embarazo antes del próximo embarazo y que soliciten una prueba de glucosa temprana en el próximo embarazo.
En ausencia de diabetes evidente poco después del parto, el momento de la prueba de tolerancia a la glucosa posparto retrasada (6 a 12 semanas o más) puede depender de la duración de la continuación de la cobertura del seguro médico. La atención obstétrica o médica debe continuar hasta que se determine el estado de glucosa posparto retrasado y se eduque a la paciente sobre la terapia preventiva indicada o la reducción del riesgo de diabetes/ECV. Puede ser necesaria la derivación del paciente para continuar con este tratamiento.
ANÁLISIS DE GLUCOSA POSTPARTO—
La justificación de la prueba de glucosa posparto retrasada (a las 6-12 semanas) de mujeres con DMG previa se basa en cinco conjuntos de hechos (Tabla 1). El primero es la prevalencia de resultados anormales a los 3 meses posparto (referencias citadas publicadas desde el último Taller Internacional sobre GDM en 1998: 22–33). La alteración de la glucosa en ayunas (GAI) se define como GPA ≥100 o ≥110 mg/dl (≥5,6 o ≥6,1 mmol/l), según el estudio y la guía (14,34,35). La IGT se define como una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) de 75 g de glucosa plasmática de 2 h de 140 a 199 mg/dl (7,8 a 11,0 mmol/l). La diabetes se define como FPG repetido ≥126 mg/dl (≥7 mmol/l) o glucosa a las 2 h ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) (14,34,35). La prevalencia de IFG aislada es de 3 a 6%, la de IGT es de 7 a 29% y la de diabetes es de 5 a 14% 4 a 20 semanas después del embarazo en mujeres que fueron diagnosticadas con DMG y recibieron tratamiento durante la gestación (Tabla 2 ). La variación en la prevalencia puede depender de la frecuencia de obesidad en la muestra y de los diferentes estándares de diagnóstico para DMG en el embarazo, pero no parece depender mucho de la ubicación geográfica del estudio. La mayoría de los estudios recientes de seguimiento posparto temprano después de DMG arrojan una prevalencia de IGT de 17 a 23%.
La segunda razón para identificar la intolerancia a la glucosa después del embarazo es que los resultados anormales de las pruebas identifican a las mujeres con mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 o especialmente diabetes tipo 2 durante un seguimiento de 1 a 15 años (referencias citadas publicadas desde el último Taller Internacional sobre DMG en 1998: 36–46). Las revisiones sistemáticas de estudios más antiguos concluyen que entre el 35 y el 60 % de los sujetos desarrollan diabetes tipo 2 entre 10 y 20 años después de un embarazo con DMG, a tasas mucho mayores que los grupos de control que no tuvieron intolerancia a la glucosa durante el embarazo (47–49). Las tasas más altas se encontraron en estudios de grupos étnicos particulares en los EE. UU. Recientemente, los programas de seguimiento en otros lugares también han identificado tasas crecientes de diabetes tipo 2 entre 5 y 10 años después de la DMG (Tabla 2): 9 a 43 % de diabetes tipo 2 en Europa (37,40–42,45,46) y 11–21% en Asia (38,43,44). La frecuencia de la diabetes tipo 2 está influenciada por el IMC, el aumento de peso después del embarazo, los antecedentes familiares de diabetes, los niveles de glucosa en ayunas y después del desafío durante y después del embarazo, la resistencia a la insulina posparto y la secreción inadecuada de células β, y la necesidad de tratamiento farmacológico durante el embarazo. 24,27–30,36,38,42,46,50–52). Sin embargo, los factores de riesgo no pueden predecir todos los casos de diabetes tipo 2 posterior: el mayor factor de riesgo es un embarazo con DMG. La prevalencia de la diabetes tipo 1 identificada 1 a 10 años después de la DMG en la mayoría de los estudios europeos es del 2,3 al 9,3 % (Tabla 2) (40–42,45) y, por lo general, se puede predecir mediante la detección de autoanticuerpos relacionados con las células β durante o después de la diabetes. el embarazo DMG (26,46,53–58).
La tercera razón importante para identificar anomalías de la glucosa posparto es que seis ensayos clínicos aleatorizados demuestran el beneficio de varias intervenciones (dieta y ejercicio de 30 a 60 minutos diarios al menos 5 días a la semana, acarbosa, metformina o agonistas del receptor γ activado por proliferador de peroxisomas). : tiazolidinedionas, “glitazonas”) para retrasar o prevenir la diabetes tipo 2 en mujeres con intolerancia a la glucosa (59–72). Estos ensayos se revisan en otra parte de este suplemento (73).
La cuarta razón es que las mujeres con DMG previa tienen una alta frecuencia de factores de riesgo de ECV (30,43,46). La reducción de la diabetes tipo 2 en estas mujeres debería ser de gran beneficio para la salud (74–77), ya que la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular y la mortalidad asociada son comunes en esta población (78). Los ensayos clínicos están en curso para probar esta hipótesis. El tratamiento multifactorial intensificado de la diabetes tipo 2 ya presente tiene un beneficio demostrado en la reducción de las complicaciones diabéticas y cardiovasculares (79). También se necesitan ensayos clínicos para determinar los mejores métodos para reducir los factores de riesgo de ECV en mujeres con DMG previa y para medir el impacto en la salud a largo plazo.
La quinta razón para predecir o identificar la diabetes después de la DMG, pero no menos importante, es que las mujeres con hiperglucemia no diagnosticada que inician un embarazo posterior tienen altas tasas de malformaciones congénitas mayores en sus bebés (80–83), que pueden reducirse planificando el embarazo y usando atención intensificada previa a la concepción de la diabetes (84,85). Desafortunadamente, por muchas razones, es menos probable que las mujeres con diabetes tipo 2 utilicen la atención previa a la concepción (83,86,87), por lo que se requieren grandes esfuerzos públicos para mejorar esta peligrosa situación.
El propósito de la prueba de glucosa posparto tardía es identificar cualquier tipo de anomalía de glucosa presente: IFG, IGT, diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 (14). Tanto el IFG aislado como el IGT aislado predicen (en diferentes grados) los riesgos posteriores de diabetes tipo 2 y ECV, y el IFG-IGT combinado generalmente tiene el mayor poder predictivo (30,88–99). Ha habido debate sobre la aplicabilidad y eficacia de diferentes tipos de pruebas de glucosa en el estado posparto. Se afirma que la mayor estabilidad y reproducibilidad de FPG en comparación con GTT sugiere que FPG se aplicaría más fácil y ampliamente para el diagnóstico y la detección clínica (14). En el caso de las mujeres con DMG, el embarazo ya ha sido la prueba de detección de la “anormalidad de la glucosa”, por lo que lo que se necesita después de la DMG es una prueba de diagnóstico. En general, se acepta que las pruebas aleatorias de glucosa no son sistemáticas y que los análisis de hemoglobina glicosilada o proteínas no son sensibles a la hiperglucemia moderada o la intolerancia a la glucosa (14).
ESTUDIO ACTUAL: FALLA DE FPG PARA IDENTIFICAR CASOS DE IGT O DIABETES TIPO 2 6 A 21 SEMANAS DESPUÉS DEL EMBARAZO EN UNA POBLACIÓN MULTIÉTNICA—
En San José, CA, evaluamos el rendimiento de GTT posparto de 75 g de 2 h realizados en laboratorios clínicos en una población multiétnica de mujeres con DMG tratadas durante 2000–2003. La GDM fue diagnosticada por médicos privados en base a un valor de prueba de detección de glucosa de 50 g en 1 hora > 199 mg/dl (> 11,1 mmol/l) o un GTT de 100 g en 3 horas con dos valores cualesquiera ≥ 95 mg/dl en ayunas , 1 h 180 mg/dl, 2 h 155 mg/dl y 3 h 140 mg/dl (5,3, 10,0, 8,6, 7,8 mmol/l, respectivamente) (14). Luego, las pacientes fueron remitidas a uno de los dos centros de tratamiento y educación sobre diabetes y embarazo para un manejo multidisciplinario coordinado bajo la supervisión de un médico. Todos los pacientes fueron entrenados en el autocontrol capilar diario de glucosa en sangre en ayunas y 1 hora después de las comidas principales. Todos los pacientes recibieron terapia de nutrición médica de dietistas registrados y fueron capacitados para mantener registros diarios de ingesta de carbohidratos en sus propios idiomas. Se les enseñó a usar la actividad física diaria planificada siempre que fuera posible. Cuando la mayoría de los valores de glucosa superaban los 99 mg/dl (5,5 mmol/l) en ayunas o los 129 mg/dl (7,2 mmol/l) posprandiales en una semana determinada, se instituía tratamiento médico con gliburida (26,6 %) o una de varias insulinas. regímenes (36,8%). Si la hiperglucemia excedía los límites establecidos usando la terapia con gliburida hasta un máximo de 20 mg/día, los pacientes cambiaban a terapia con insulina (45,7 % de los que tomaban gliburida), y la dosis se ajustaba secuencialmente según fuera necesario. Todas las pacientes recibieron solicitudes de laboratorio antes del parto y se las animó a recibir un GTT posparto de 75 g durante 2 h entre 6 y 12 semanas después del parto, con el tiempo dependiendo de la continuación de su cobertura de seguro médico.
De 527 mujeres con DMG que completaron las pruebas posparto entre 5 y 21 semanas después del parto, los GTT fueron diagnósticos de IFG aislada en el 6,3 %, IGT aislada en el 16,5 %, IFG-IGT combinada en el 6,8 % y diabetes tipo 2 en el 4,7 % ( 14). Por lo tanto, el 34,3 % del grupo mostró anomalías en la glucosa posparto, una tasa similar a la de otros informes estadounidenses recientes (22,28). Solo 4 de las 25 mujeres (16%) diagnosticadas con diabetes tipo 2 tenían un FPG ≥126 mg/dl (≥7 mmol/l) en el GTT. Los resultados de los GTT posparto en los diferentes grupos étnicos se presentan en la Tabla 3 (100). Había solo unas pocas mujeres negras/afroamericanas, nativas americanas e isleñas del Pacífico en esta población, y fueron excluidas del análisis. Es evidente que las anomalías de la glucosa posparto fueron comunes (26,4–48,9%) en todos los grupos étnicos representados.
El IMC antes del embarazo (101.102) fue atípico en esta población de mujeres con DMG en el sentido de que el 60,1 % tenía un IMC <25 kg/m2, el 25,6% tenía sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2), y solo el 14,3% eran obesos (IMC ≥30 kg/m2), probablemente debido a la alta proporción de mujeres del Lejano Oriente y el Sudeste Asiático (solo el 0,9% obesas según los estándares de los Institutos Nacionales de Salud). Se ha sugerido que las clasificaciones específicas del IMC deben validarse para las mujeres asiáticas en los EE. UU. (103,104). Las anomalías de la glucosa posparto fueron de frecuencia similar en todas las categorías de IMC antes del embarazo: 33,4 % con IMC <25 kg/m2, 36,2% en los que tienen sobrepeso y 35,2% en el grupo de obesos. La distribución de las anomalías de la glucosa posparto en las categorías de IMC de los grupos étnicos representados se presenta en la Tabla 4. Incluso en mujeres caucásicas e hispanas, las anomalías de la glucosa posparto fueron comunes (19 y 26 %, respectivamente) en los grupos con un IMC <25 kg/ metro2, aunque fueron más frecuentes en grupos con IMC ≥ 30 kg/m2.
Se encontraron anomalías de la glucosa posparto en todos los grupos de tratamiento de DMG, aunque hubo la variación esperada en la frecuencia con el aumento de la intensidad del tratamiento requerido para mantener la normoglucemia (Tabla 5). Para las mujeres con DMG anterior que no requirieron farmacoterapia durante el embarazo, el 20,9 % tuvo anomalías GTT posparto (principalmente IGT). Los investigadores anteriores demostraron muchos predictores antes y después del parto de una tasa más alta de diabetes tipo 2 después del embarazo. Estos predictores incluyen la edad materna avanzada, el IMC elevado en algunos estudios, el grado de hiperglucemia en ayunas y posterior al desafío durante o después del embarazo, el diagnóstico más temprano de DMG, la necesidad de farmacoterapia y la compensación deficiente de las células β pancreáticas por el aumento de la resistencia a la insulina (26,28). ,29,36,40,43,105–108). No se pueden negar estos predictores, pero muchas de las llamadas mujeres de "bajo riesgo" con DMG anterior también tienen anomalías de la glucosa posparto, por lo que recomendamos la prueba universal a las 6-12 semanas o más después del embarazo. Aunque la lactancia puede mejorar la tolerancia a la glucosa (109–111), ni el estado de lactancia ni el uso de anticonceptivos orales combinados en dosis bajas influyeron en el diagnóstico de anomalías de la glucosa posparto en el presente y otros estudios (105,112–114). Las preparaciones de progestágeno solo no se utilizaron en esta población.
En nuestro análisis de mujeres con DMG previa, la alteración de la glucosa en ayunas (FPG ≥100 mg/dl, ≥5,6 mmol/l) (14) no fue sensible (34 %) en la identificación de IGT y diabetes tipo 2 en los GTT posparto, aunque de Por supuesto, identifica su propia categoría de anormalidad de la glucosa (Tabla 6). Con respecto a la diabetes tipo 2 solamente, el 44% tenía GPA <100 mg/dl (<5,6 mmol/l) en el GTT. La falta de sensibilidad de FPG persistió entre los diferentes grupos étnicos y categorías de IMC (datos no mostrados). Las tablas de dos por dos muestran que los valores más bajos de FPG establecidos en ≥95 o ≥90 también pasan por alto un número sustancial de casos (51 y 38%, respectivamente) de IGT + diabetes tipo 2. Todos los demás estudios excepto uno (115) también muestran que la IFG posparto tiene baja sensibilidad para predecir la intolerancia a la glucosa "posprandial" y la diabetes tipo 2 después del embarazo (22, 25, 30, 31, 37, 41, 116, 117) y en otros momentos en mujeres (93 , 96, 118–121). Por lo tanto, el GTT de 75 g con mediciones de glucosa en ayunas y a las 2 h es la mejor prueba de diagnóstico para identificar anomalías importantes de la glucosa después del embarazo en mujeres con DMG previa. No se recomienda el uso de la prueba FPG más simple sola.
MANEJO DE IGT DESPUÉS DEL EMBARAZO—
¿Cómo debe manejar el médico a la mujer con DMG e IGT previas identificadas después del embarazo? Ciertamente se debe aplicar una terapia de nutrición médica para la pérdida o el mantenimiento del peso y 30-60 min de ejercicio diario al menos 5 días a la semana (64,76). El GTT de 75 g de 2 h debe repetirse en algún intervalo, ya que puede volver a la normalidad o anormal “espontáneamente”. Para las mujeres con IGT persistente después de un buen esfuerzo de terapia de nutrición médica y actividad física planificada, los ensayos clínicos respaldan que el médico agregue farmacoterapia (73,74,122). La acarbosa retrasa la absorción de carbohidratos y ayuda con el control de la glucosa posprandial, pero los efectos secundarios limitan el uso (123). La metformina disminuye la producción de glucosa hepática y la oxidación de lípidos, mejora la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos y ayuda a perder peso (123,124). Las tiazolidinedionas (glitazonas) como agonistas del receptor γ activado por el proliferador de peroxisomas aumentan la sensibilidad a la insulina y pueden mejorar el equilibrio de lípidos y la función cardiovascular y renal (72,125–127). La metformina y las glitazonas pueden ayudar a “quitar la carga” de las células β pancreáticas con exceso de trabajo (75,128). Como se señaló anteriormente, es importante identificar y controlar la diabetes tipo 2 antes de un embarazo posterior. Esto puede justificar un seguimiento continuo en el entorno ginecológico de mujeres con potencial de quedar embarazadas, o una estrecha colaboración con otros médicos.
Los datos publicados son menos útiles para decidir el manejo de mujeres con IFG aislado. Al menos se justifica el seguimiento con pruebas repetidas tardías de GTT, ya que la IFG predice el riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2 (71) y quizás el riesgo de ECV (88,89,96).
RIESGOS CARDIOVASCULARES EN MUJERES CON DMG PREVIA—
Surge la pregunta de si y cómo evaluar los marcadores de riesgo de ECV en mujeres con anomalías de glucosa que persisten después de embarazos con DMG. Ahora se sabe que los procesos inflamatorios contribuyen a la aterosclerosis (129,130). La investigación continúa sobre el papel de las lipoproteínas, las citocinas, el estrés oxidativo, la pérdida de bioactividad del óxido nítrico en la pared del vaso (131) y los efectos de la angiotensina y la aldosterona (132,133). La adición de subfracciones de LDL (para detectar partículas pequeñas y densas, fenotipo B de LDL) al perfil de lípidos estándar puede ayudar a predecir el riesgo de eventos de ECV (68). Los ensayos de marcadores inflamatorios para uso clínico potencial incluyen glóbulos blancos, moléculas de adhesión solubles, citocinas (las interleucinas y el factor de necrosis tumoral-α) y reactivos de fase aguda (fibrinógeno y proteína C reactiva altamente sensible [hsCRP]) (134) . La proteína C reactiva es un correlato de la obesidad en mujeres con DMG (135). La declaración científica de la American Heart Association/Centros para el Control de Enfermedades concluyó que la evidencia de clase IIA apoyó el uso de hsCRP como el mejor marcador inflamatorio actualmente disponible (134). “Otros marcadores inflamatorios (citocinas, otros reactivos de fase aguda) no deben medirse para la determinación del riesgo coronario además de hsCRP”. La medición de hsCRP usando ensayos estandarizados se debe hacer (en ausencia de infección actual o uso de hormonas de estrógeno/progestágeno) “dos veces (resultados promedio), de manera óptima con 2 semanas de diferencia, en ayunas o sin ayunar en pacientes metabólicamente estables. Si el nivel de hsCRP es >10 mg/l, se debe repetir la prueba y examinar al paciente en busca de fuentes de infección o inflamación”. De lo contrario, los niveles de hsCRP se clasifican como de bajo riesgo (<1 mg/l), riesgo medio (1,0–3,0 mg/l) y alto riesgo (>3,0 mg/l) (134).
Varios investigadores han estudiado los lípidos en mujeres con DMG previa. Las mujeres latinas diagnosticadas con IGT 6 a 12 semanas después de los embarazos con DMG en Los Ángeles mostraron niveles elevados de triglicéridos en comparación con las mujeres con DMG con tolerancia posparto normal a la glucosa. Las mujeres con IGT destinadas a desarrollar diabetes tipo 2 a los 36 meses también demostraron inicialmente una reducción del colesterol HDL. Los niveles de colesterol LDL no fueron diferentes después del parto en ninguno de los grupos de DMG en comparación con los sujetos de control, pero no se informaron las subfracciones de LDL (136). Los autores concluyeron que factores distintos a los lípidos podrían contribuir a la alta prevalencia de morbilidad cardiovascular en una cohorte similar de mujeres con DMG previa seguidas durante 12 a 18 años en Los Ángeles (137). Un total de 56 madres con DMG anterior sin IFG o IGT estudiadas 5 a 6 años después del embarazo en Rhode Island tenían proporciones significativamente mayores de sujetos con colesterol total elevado (39 %), colesterol LDL elevado (13 %) y presión arterial sistólica >140 mmHg (9 %) en comparación con sujetos de control con una distribución de IMC similar (138). También se observaron niveles elevados de triglicéridos y colesterol LDL 6 a 11 años después del embarazo en mujeres con DMG previa en comparación con sujetos de control con parámetros similares de glucosa e IMC en Boston (139). Las mujeres con DMG anterior tenían más probabilidades de tener triglicéridos elevados y colesterol HDL bajo que un grupo de control en Dinamarca (140). Se identificó un aumento de la concentración de lípidos intramiocelulares IGT en mujeres austriacas con DMG previa, en comparación con un grupo de control tolerante a la glucosa (141). En Asia, el colesterol total, el colesterol LDL y los triglicéridos fueron significativamente más altos, y el colesterol HDL fue significativamente más bajo en 801 mujeres con DMG previa en comparación con los sujetos de control después de ajustar por edad, IMC y tabaquismo (23), pero solo los triglicéridos discriminaron entre IGT y tolerancia normal a la glucosa en las mujeres que tenían DMG (23,43).
Por otro lado, las concentraciones estándar de lipoproteínas no fueron diferentes en mujeres con DMG previa en comparación con sujetos control 1 a 3 años después del embarazo en Italia (142) y en España, a pesar del aumento del IMC y la circunferencia de la cintura (30). En el último estudio, las mujeres con IFG tenían razones de probabilidad significativamente mayores para la obesidad y la hipertensión que las mujeres con IGT posparto (30). También en España, la única anomalía lipídica fue un aumento de los niveles de colesterol VLDL en un seguimiento de 5 años de 262 mujeres con DMG previa (143). Se encontraron concentraciones similares de lípidos plasmáticos en mujeres blancas no obesas con DMG anterior y en sujetos de control emparejados por edad, IMC y relación cintura-cadera en un estudio retrospectivo de casos y controles en Brasil (52) y en un estudio similar en China (33). Se necesita más investigación sobre las anomalías de los lípidos en mujeres con DMG anterior, con o sin IFG e IGT, y la relación con la ECV posterior.
Estudios recientes de resistencia a la insulina y componentes del "síndrome metabólico" en mujeres con DMG anterior sugieren que una respuesta inflamatoria sistémica crónica puede estar presente en mujeres con intolerancia a la glucosa y puede ser una característica temprana del grupo de factores de riesgo de ECV conocido como factor metabólico. síndrome (144–147). Un total de 23 mujeres estudiadas de 1 a 10 años después del embarazo con DMG en Nueva Inglaterra tenían niveles medios más altos de IMC, circunferencia de la cintura, triglicéridos, hsCRP e interleucina-6 en comparación con 23 sujetos de control (148). La sensibilidad a la insulina fue similar a la de los sujetos control en mujeres con DMG previa en Barcelona, pero la secreción de insulina fue menor y el perímetro de cintura mayor, y la proporción con presión arterial >130/85 mmHg fue del 42 frente al 29% en los sujetos control (143). La hsCRP y la interleucina-6 promedio, pero no el factor de necrosis tumoral-α, fueron más altas en un grupo de DMG anterior que en los sujetos de control 3 meses después del parto en Austria, con o sin medidas directas de resistencia a la insulina (149). En Italia, las concentraciones de hsCRP y fibrinógeno fueron significativamente elevadas en mujeres 1 a 3 años después del embarazo con DMG, incluso excluyendo a las mujeres con IGT (142). La hiperglucemia gestacional predijo un alto riesgo de síndrome metabólico posterior después de los ajustes por edad e IMC antes del embarazo en otro estudio italiano (150). En el gran programa de seguimiento de 4 a 23 años en Dinamarca, el grupo anterior de DMG de 481 mujeres tenía un 68 % de alteración de la regulación de la glucosa, un 59 % de insulina sérica en ayunas elevada, un 54 % de obesidad central, un 28 % de hipertensión y un 35 % de dislipidemia , caracterizado principalmente por triglicéridos elevados y colesterol HDL reducido. No se midieron los marcadores inflamatorios (140). El nivel total de hom*ocisteína en plasma fue un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes después de DMG en Corea (43). Al igual que con los lípidos, se justifica continuar la investigación de los factores de riesgo de ECV del síndrome metabólico después de la DMG, para determinar la probabilidad de eventos de ECV y los medios para su prevención.
CONCLUSIONES—
El manejo posparto inicial de las mujeres con DMG debe centrarse en el bienestar materno-infantil, el estímulo y la capacitación para una nutrición saludable, actividad física planificada, reducción de peso según sea necesario, abandono continuo del hábito de fumar, lactancia materna y provisión de métodos anticonceptivos apropiados. Llegamos a la conclusión de que las mujeres con DMG previa tienen índices sustanciales de IFG, IGT y diabetes tipo 2 después del embarazo que se identifican mejor mediante un GTT oral de 75 g durante 2 horas 6 a 12 semanas o más después del parto. Está indicado un seguimiento prolongado continuado para1) ofrecer y aplicar tratamiento en mujeres con IGT diseñado para retrasar o prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2,2) seguir a las mujeres con IFG o GTT normal para detectar una conversión posterior a IGT o diabetes tipo 2 (se necesita más investigación para definir mejor la tasa de conversión en mujeres que reciben el asesoramiento adecuado sobre nutrición y actividad física de 30 a 60 minutos diarios al menos 5 días a la semana ), y3) identificar la diabetes para intensificar el tratamiento antes de un embarazo posterior para reducir el riesgo de malformaciones congénitas mayores en sus bebés.
Durante el embarazo, se debe informar a las mujeres con DMG que la intolerancia a la glucosa puede no ser temporal, que puede modificarse mediante cambios de comportamiento y que las pruebas posparto serán importantes. Suponiendo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres con intolerancia a la glucosa y DMG previa (151), se necesitan grandes estudios de seguimiento a largo plazo para identificar la frecuencia y el valor de los marcadores de riesgo de ECV y para determinar si las intervenciones (antioxidantes, aspirina, comportamiento modificación, control de la glucosa y la presión arterial y agentes farmacológicos específicos) pueden reducir la frecuencia o la mortalidad de la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca o el accidente cerebrovascular en estas mujeres. Informes recientes de bajas tasas de pruebas de tolerancia a la glucosa posparto (152,153) y de modificación del estilo de vida (154-158) en mujeres con DMG previa muestran que es necesario un cambio drástico de paradigma en la práctica clínica para mejorar la salud de por vida de estas mujeres.
Tabla 1-
Razones para realizar pruebas de tolerancia a la glucosa después de embarazos complicados con DMG
La prevalencia sustancial de anomalías de la glucosa detectadas a los 3 meses después del parto.
Los resultados anormales de las pruebas identifican a las mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes en los próximos 5 a 10 años.
Amplia evidencia de ensayos clínicos en mujeres con intolerancia a la glucosa de que la diabetes tipo 2 se puede retrasar o prevenir mediante intervenciones en el estilo de vida o una terapia farmacológica modesta y tal vez intermitente.
Las mujeres con GDM y IGT o IFG anteriores tienen factores de riesgo de ECV. Las intervenciones también pueden reducir las ECV subsiguientes, que es la principal causa de muerte en ambos tipos de diabetes.
La identificación, el tratamiento y la planificación del embarazo en mujeres que desarrollan diabetes después de la DMG deberían reducir la pérdida fetal temprana posterior y las malformaciones congénitas importantes.
La prevalencia sustancial de anomalías de la glucosa detectadas a los 3 meses después del parto.
Los resultados anormales de las pruebas identifican a las mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes en los próximos 5 a 10 años.
Amplia evidencia de ensayos clínicos en mujeres con intolerancia a la glucosa de que la diabetes tipo 2 se puede retrasar o prevenir mediante intervenciones en el estilo de vida o una terapia farmacológica modesta y tal vez intermitente.
Las mujeres con GDM y IGT o IFG anteriores tienen factores de riesgo de ECV. Las intervenciones también pueden reducir las ECV subsiguientes, que es la principal causa de muerte en ambos tipos de diabetes.
La identificación, el tratamiento y la planificación del embarazo en mujeres que desarrollan diabetes después de la DMG deberían reducir la pérdida fetal temprana posterior y las malformaciones congénitas importantes.
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Tabla 2-
Estudios observacionales publicados desde 1998 que identifican anormalidades en la glucosa después de embarazos complicados con DMG (seguimiento a corto y largo plazo)
| Estudiar | Región | Número GDM seguido | Seguimiento después del parto | Porcentaje de IFG aislado | Porcentaje IGT | Porcentaje de diabetes tipo 2 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Seguimiento a corto plazo | ||||||
| Conway y Langer (22) | Texas | 179 | 4–13 semanas | 3.3* | 16.7 | 7.8 |
| Ko et al. (23) | Porcelana | 801 | 6 semanas | ESO | 22.7 | 13.1 |
| Pallardo et al. (24) | España | 788 | 3–6 meses | 5.8* | 14.1 | 5.4 |
| Costa et al. (25) | España | 120 | 2–12 meses | 2.5* | 10.8 | 2.5 |
| Bartha et al. (26) | España | 102 | 3 meses | ESO | 6.9 | 8.8 |
| Aberg et al. (27) | Suecia | 193 | 12 meses | ESO | 21.8 | 9.2 |
| Schaefer-Graf et al. (28) | California | 1,636 | 1–4 meses | ESO | 21.8† | 14.1 |
| Jang et al. (29) | Corea | 311 | 6–8 semanas | 2.3* | 23.2 | 16.7 |
| Pallardo et al. (30)‡ | España | 838 | 3–6 meses | 4.8* | 10.4 | 3.5 |
| Agarwal et al. (31) | Emiratos Árabes Unidos | 549 | 4–8 semanas | 5.5* | 15.3 | 9.1 |
| Winzer et al. (32) | Austria | 98 | 12 meses | 5.0§ | 20.0 | 15.0 |
| Lin et al. (33) | Porcelana | 127 | >6 semanas | ESO | 29.1 | 13.4 |
| Estudio actual | California | 527 | 6–21 semanas | 6.3§ | 23.3 | 4.7 |
| Seguimiento a más largo plazo | ||||||
| Buchanan et al. (36) | California | 91 | 1–2 años | ESO | ESO | 15.4 |
| Kousta et al. (37) | REINO UNIDO. | 192 | 1–86 meses | 9.4* | 27.1 | 24.0 |
| Bian et al. (38) | Porcelana | 86 | 5–10 años | ESO | 7.0 | 20,9 |
| Linne et al. (39) | Suecia | 28 | 15 años | ESO | ESO | 35 |
| Albareda et al. (40) | España | 352 | 6 años | 7.1* | 17.3 | 11,1 (2,6% diabetes tipo 1) |
| Cyprik et al. (41) | Polonia | 193 | 1–8 años | 0.5* | 13.5 | 18,7 (9,3% diabetes tipo 1) |
| Lauenburg et al. (42) | Dinamarca | 330 | 6–10 años | ESO | 26.4† | 37,0 (3,9% diabetes tipo 1) |
| Cho et al. (43) | Corea | 170 | 1–5 años | ESO | 25.3 | 10.6 |
| Cheung y Helmink (44) | Australia | 102 | 1–8 años | ESO | dieciséis | 29 |
| Hambre-Dathe et al. (45) | Alemania | 173 | 2–10 años | ESO | 19.1† | 9,2 (2,3% diabetes tipo 1) |
| Lobner et al. (46) | Alemania | 302 | 2–11 años | ESO | ESO | 43.1‡ |
| Estudiar | Región | Número GDM seguido | Seguimiento después del parto | Porcentaje de IFG aislado | Porcentaje IGT | Porcentaje de diabetes tipo 2 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Seguimiento a corto plazo | ||||||
| Conway y Langer (22) | Texas | 179 | 4–13 semanas | 3.3* | 16.7 | 7.8 |
| Ko et al. (23) | Porcelana | 801 | 6 semanas | ESO | 22.7 | 13.1 |
| Pallardo et al. (24) | España | 788 | 3–6 meses | 5.8* | 14.1 | 5.4 |
| Costa et al. (25) | España | 120 | 2–12 meses | 2.5* | 10.8 | 2.5 |
| Bartha et al. (26) | España | 102 | 3 meses | ESO | 6.9 | 8.8 |
| Aberg et al. (27) | Suecia | 193 | 12 meses | ESO | 21.8 | 9.2 |
| Schaefer-Graf et al. (28) | California | 1,636 | 1–4 meses | ESO | 21.8† | 14.1 |
| Jang et al. (29) | Corea | 311 | 6–8 semanas | 2.3* | 23.2 | 16.7 |
| Pallardo et al. (30)‡ | España | 838 | 3–6 meses | 4.8* | 10.4 | 3.5 |
| Agarwal et al. (31) | Emiratos Árabes Unidos | 549 | 4–8 semanas | 5.5* | 15.3 | 9.1 |
| Winzer et al. (32) | Austria | 98 | 12 meses | 5.0§ | 20.0 | 15.0 |
| Lin et al. (33) | Porcelana | 127 | >6 semanas | ESO | 29.1 | 13.4 |
| Estudio actual | California | 527 | 6–21 semanas | 6.3§ | 23.3 | 4.7 |
| Seguimiento a más largo plazo | ||||||
| Buchanan et al. (36) | California | 91 | 1–2 años | ESO | ESO | 15.4 |
| Kousta et al. (37) | REINO UNIDO. | 192 | 1–86 meses | 9.4* | 27.1 | 24.0 |
| Bian et al. (38) | Porcelana | 86 | 5–10 años | ESO | 7.0 | 20,9 |
| Linne et al. (39) | Suecia | 28 | 15 años | ESO | ESO | 35 |
| Albareda et al. (40) | España | 352 | 6 años | 7.1* | 17.3 | 11,1 (2,6% diabetes tipo 1) |
| Cyprik et al. (41) | Polonia | 193 | 1–8 años | 0.5* | 13.5 | 18,7 (9,3% diabetes tipo 1) |
| Lauenburg et al. (42) | Dinamarca | 330 | 6–10 años | ESO | 26.4† | 37,0 (3,9% diabetes tipo 1) |
| Cho et al. (43) | Corea | 170 | 1–5 años | ESO | 25.3 | 10.6 |
| Cheung y Helmink (44) | Australia | 102 | 1–8 años | ESO | dieciséis | 29 |
| Hambre-Dathe et al. (45) | Alemania | 173 | 2–10 años | ESO | 19.1† | 9,2 (2,3% diabetes tipo 1) |
| Lobner et al. (46) | Alemania | 302 | 2–11 años | ESO | ESO | 43.1‡ |
*
Criterios de la Asociación Americana de Diabetes de 1997 (34).
†
Incluye IFG según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes de 1997.
‡
Cierta superposición con estudios previos.
§
Criterios de la Asociación Americana de Diabetes de 2003 (14).
‡Puede incluir diabetes tipo 1. NA, no disponible.
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Tabla 3-
Anomalías de la etnicidad y de la glucosa posparto en GTT de 2 h de 75 g 6 a 21 semanas después del parto en mujeres con DMG previa en San José, CA
| Grupo étnico | GTT normal | IFG aislado | IGT aislado | Combinado IFG-IGT | Diabetes tipo 2 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Indio asiático | 51 (66,2) | 5 | 9 | 8 | 4 | 77 |
| Lejano Oriente asiático | 48 (51,1) | 10 | 26 | 6 | 4 | 94 |
| Sudeste Asiatico | 105 (68,2) | 7 | 26 | 10 | 6 | 154 |
| Hispano | 64 (66,7) | 3 | 15 | 9 | 5 | 96 |
| Blanco no hispano* | 78 (73,6) | 8 | 11 | 3 | 6 | 106 |
| Total | 346 (65,7) | 33 (6,3) | 87 (16,5) | 36 (6,8) | 25 (4,7) | 527 |
| Grupo étnico | GTT normal | IFG aislado | IGT aislado | Combinado IFG-IGT | Diabetes tipo 2 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Indio asiático | 51 (66,2) | 5 | 9 | 8 | 4 | 77 |
| Lejano Oriente asiático | 48 (51,1) | 10 | 26 | 6 | 4 | 94 |
| Sudeste Asiatico | 105 (68,2) | 7 | 26 | 10 | 6 | 154 |
| Hispano | 64 (66,7) | 3 | 15 | 9 | 5 | 96 |
| Blanco no hispano* | 78 (73,6) | 8 | 11 | 3 | 6 | 106 |
| Total | 346 (65,7) | 33 (6,3) | 87 (16,5) | 36 (6,8) | 25 (4,7) | 527 |
Los datos sonnorteonorte(%).
*
Caucásico: origen europeo, ruso o del Medio Oriente.
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Tabla 4—
Tabulación cruzada del IMC antes del embarazo, grupos étnicos y anormalidades de glucosa posparto de 6 a 21 semanas en mujeres con DMG previa en San José, CA
| IMC (kg/m2) | Indio asiático | Lejano Oriente asiático | Sudeste Asiatico | Hispano | caucásico |
|---|---|---|---|---|---|
| <25 | 51.4 (35) | 78.4 (46) | 82.5 (31) | 28.1 (26) | 51.0 (19) |
| 25–29,9 | 32.4 (28) | 21.6 (60) | 16.1 (40) | 41.7 (35) | 21.6 (35) |
| ≥30 | 16.2 (42) | 0 | 1.5 (0) | 30.2 (38) | 27.5 (34) |
| IMC (kg/m2) | Indio asiático | Lejano Oriente asiático | Sudeste Asiatico | Hispano | caucásico |
|---|---|---|---|---|---|
| <25 | 51.4 (35) | 78.4 (46) | 82.5 (31) | 28.1 (26) | 51.0 (19) |
| 25–29,9 | 32.4 (28) | 21.6 (60) | 16.1 (40) | 41.7 (35) | 21.6 (35) |
| ≥30 | 16.2 (42) | 0 | 1.5 (0) | 30.2 (38) | 27.5 (34) |
Los datos son porcentajes de casos en diferentes categorías de IMC (porcentaje con tolerancia anormal a la glucosa).
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Tabla 5—
Frecuencia de anomalías de la glucosa posparto según el grupo de tratamiento de DMG (datos de San José)
| grupo de tratamiento | norte | GTT normal (%) | IFG aislado (%) | IGT (%) | Diabetes tipo 2 (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Solo MNT | 192 | 79.1 | 1.8 | 17.2 | 1.9 |
| Gliburida | 77 | 62.5 | 4.7 | 31.2 | 1.6 |
| Gliburida > insulina | 64 | 49.1 | 8.5 | 35.6 | 6.8 |
| Insulina | 194 | 59.3 | 9.5 | 23.8 | 7.4 |
| grupo de tratamiento | norte | GTT normal (%) | IFG aislado (%) | IGT (%) | Diabetes tipo 2 (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Solo MNT | 192 | 79.1 | 1.8 | 17.2 | 1.9 |
| Gliburida | 77 | 62.5 | 4.7 | 31.2 | 1.6 |
| Gliburida > insulina | 64 | 49.1 | 8.5 | 35.6 | 6.8 |
| Insulina | 194 | 59.3 | 9.5 | 23.8 | 7.4 |
MNT, terapia de nutrición médica.
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Tabla 6—
Valor predictivo de las mediciones de FPG en GTT oral posparto para identificar anormalidades de glucosa a las 2 h (datos de San José)
| Valores de GPA (mg/dl) | IGT + diabetes tipo 2 | glucosa de 2 horas normal | Valores predictivos de GPA ≥100 mg/dl | Valores predictivos de GPA ≥95 mg/dl | Valores predictivos de GPA ≥90 mg/dl |
|---|---|---|---|---|---|
| ≥100 | 50 | 33 | Sensibilidad 0.338 | Sensibilidad 0,486 | Sensibilidad 0,623 |
| ≥95 | 72 | 66 | Especificidad 0,913 | Especificidad 0,826 | Especificidad 0,646 |
| ≥90 | 92 | 134 | |||
| <100 | 98 | 346 | PPV*0.602 | VPP 0.522 | VPP 0.417 |
| <95 | 76 | 313 | PNV†0.779 | VPN 0,805 | VPN 0,814 |
| <90 | 56 | 245 |
| Valores de GPA (mg/dl) | IGT + diabetes tipo 2 | glucosa de 2 horas normal | Valores predictivos de GPA ≥100 mg/dl | Valores predictivos de GPA ≥95 mg/dl | Valores predictivos de GPA ≥90 mg/dl |
|---|---|---|---|---|---|
| ≥100 | 50 | 33 | Sensibilidad 0.338 | Sensibilidad 0,486 | Sensibilidad 0,623 |
| ≥95 | 72 | 66 | Especificidad 0,913 | Especificidad 0,826 | Especificidad 0,646 |
| ≥90 | 92 | 134 | |||
| <100 | 98 | 346 | PPV*0.602 | VPP 0.522 | VPP 0.417 |
| <95 | 76 | 313 | PNV†0.779 | VPN 0,805 | VPN 0,814 |
| <90 | 56 | 245 |
*
Valor predictivo de una prueba positiva;
†
valor predictivo de una prueba negativa.
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Este artículo se basa en una presentación en un simposio. El simposio y la publicación de este artículo fueron posibles gracias a una subvención educativa sin restricciones de LifeScan, Inc., una empresa de Johnson & Johnson.
Una tabla en otra parte de este número muestra las unidades convencionales y del Sistema Internacional (SI) y los factores de conversión para muchas sustancias.
CUIDADO DE LA DIABETES
2007
